Prácticas para un parto humanizado basadas en evidencia según la ley

La normatividad internacional y local de cada país sobre la humanización del parto y el nacimiento establecen ciertas prácticas acordes. En Colombia existen resoluciones, guías y leyes como la 2244 de 2022 que las determina, refiriéndolas a evidencia científica. Aquí puedes conocer qué tipo de prácticas son y algunos fundamentos.

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En este enlace puedes encontrar la explicación completa de la Ley 2244 de 2023 en Colombia, que regula, junto con otra normatividad, el tema del parto y nacimiento digno y humanizado, junto con la pérdida perinatal.

Mucha de la evidencia en que se basa la ley colombiana y de otros países que regulan el parto y nacimiento dignos, proviene de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por ejemplo, de las recomendaciones para los cuidados durante el parto para una experiencia de parto positiva. A continuación podrás conocer también alguna evidencia de rigor científico que fundamenta la exigencia de algunas de estas prácticas, como la evidencia de Chocrane, una red internacional independiente de investigadores, profesionales, pacientes, cuidadores y personas que muestran interés por temas de salud.  

"Tacto vaginal, realizado en lo posible por el mismo agente de salud de turno para guardar mayor objetividad en la comparación de los mismos y de conformidad con los términos recomendados por la evidencia científica".

Explicación:

Existe evidencia muestra que el tacto vaginal se utiliza, junto con otros indicadores, para ver cómo progresa el parto, comprobar la dilatación del cuello del útero necesaria para que el bebé pueda salir y comprobar la posición del bebé. Puede generar infecciones, dolor, molestia e incomodidad. También diagnósticos erróneos que causen intervenciones innecesarias. Hay evidencia que sugiere se realice en intervalos de cuatro horas, si es necesario. 

"Monitoreo fetal intermitente con el fin de conocer el estado de salud del feto y facilitar la movilidad, fisiología y comodidad durante el trabajo de parto".

Explicación:
La OMS recomienda la auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal. Existe también evidencia que demuestra que la monitorización fetal continua durante partos de bajo riesgo se relaciona con un aumento de la tasa de cesáreas y de partos instrumentados, sugiriéndose la monitorización intermitente y bajo pautas previamente establecidas y amparadas por la evidencia científica.

"Ingestas de dieta líquida de acuerdo a las recomendaciones del médico, durante el trabajo de parto y posparto".

Explicación:

La OMS recomienda para las mujeres con bajo riesgo, la ingesta de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto.

La evidencia señala que ayunar tan pronto como comiencen las contracciones no garantiza un estómago vacío durante el parto:

Carp, H., Jayaram, A., & Stoll, M. (1992). Ultrasound examination of the stomach contents of parturients. Anesthesia and analgesia, 74(5), 683–687. https://doi.org/10.1213/00000539-199205000-00011

Existe una revisión Cochrane que no encontró ninguna evidencia de daño o beneficio de comer y beber durante el trabajo de parto:

Singata, M., Tranmer, J., & Gyte, G. M. (2013). Restricting oral fluid and food intake during labour. The Cochrane database of systematic reviews, 2013(8), CD003930. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003930.pub3

Cuando hay políticas de alimentación y bebida menos restrictivas, los trabajos de parto son más cortos y no tienen otras diferencias en los resultados de salud:

Ciardulli, A., Saccone, G., Anastasio, H., & Berghella, V. (2017). Less-Restrictive Food Intake During Labor in Low-Risk Singleton Pregnancies: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics and gynecology, 129(3), 473–480. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001898

Aquí puedes consultar más datos: Sociedad Americana de Anestesiología

"Movimiento corporal con libertad y adopción de posiciones verticales durante el trabajo de parto y parto".

Explicación:
Los estudios y la ley invitan a adoptar las posiciones y movimientos que se deseen durante estas etapas. La OMS recomienda alentar la movilidad y adoptar una posición erguida durante el trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo.

Hay pruebas de que caminar y las posiciones verticales durante la dilatación reduce la duración del trabajo de parto, el riesgo de cesárea y la necesidad de epidural y se sugiere que durante el trabajo de parto con bajo riesgo haya información a las madres y sujetos de atención, de los efectos beneficiosos de las posiciones verticales, y estimularlas y ayudarlas a que asuman la posición que deseen.

Romano, A. M., & Lothian, J. A. (2008). Promoting, protecting, and supporting normal birth: a look at the evidence. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN, 37(1), 94–105. https://doi.org/10.1111/j.1552-6909.2007.00210.x

Hay estudios que hablan de los beneficios del libre movimiento durante el trabajo de parto:

• Más comodidad.
• Acorta el trabajo de parto.
• Contracciones más eficientes.
• Menos necesidad de analgésicos..
• Menor riesgo de cesárea.
• Mayor agencia y sentido de control.
• Mayor satisfacción con la experiencia del nacimiento.

Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003934. DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub4.

Es importante tener en cuenta que hay instituciones que promueven evitar deambular luego de una amniotomía, por el riesgo de prolapso del cordón.
O recomiendan tener precaución si hay analgesia epidural y comprobar previamente el bloqueo motor y la propiocepción, para evitar caídas.

Con respecto a poder adoptar una posición vertical durante el parto, estos son algunos beneficios:

• Reducción de la duración del periodo expulsivo del trabajo de parto.
• Menos episiotomías.
• Menos partos asistidos.

Posiblemente la postura vertical favorezca la pérdida de sangre (superior a 500 ml) y cause desgarros (sin certeza por el sesgo de la misma evidencia).

Watson, H. L., & Cooke, A. (2018). What influences women's movement and the use of different positions during labour and birth: a systematic review protocol. Systematic reviews, 7(1), 188. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0857-8

"Uso de métodos no farmacológicos y farmacológicos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto".

Explicación:
La OMS recomienda la anestesia peridural y los opioides para embarazadas sanas que solicitan alivio del dolor durante el trabajo de parto, dependiendo de las preferencias. También técnicas de relajación como relajación muscular progresiva, respiración, música, meditación; masajes o aplicación de compresas tibias y otros.

"Pujo de acuerdo con la sensación fisiológica de la mujer en la etapa expulsiva avanzada, evitando en lo posible que sea dirigido por terceros".

Explicación:
El pujo es un mecanismo natural que se suma al trabajo de las contracciones del útero, para ayudar a salir al bebé. Según la evidencia, no se concluye un método o momento específico para el pujo, mandando la parada la comodidad de la mujer y el contexto clínico.

"Permanecer con el recién nacido en contacto piel a piel después del nacimiento, con el fin de facilitar el vínculo afectivo entre madre e hijo y estimular eficazmente el proceso de lactancia materna, cuando las condiciones de salud de la mujer y del recién nacido lo permitan, de conformidad con la evidencia científica actualizada y la recomendación del médico tratante".

Explicación:
Los recién nacidos suelen ser separados de sus madres al nacer y entregados vestidos. El contacto piel a piel (CPP) consiste en colocar al recién nacido desnudo en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre, poco después del parto o poco tiempo después. Acorde con la evidencia, sirve para mantener a los recién nacidos calientes y tranquilos, facilitar la lactancia y la transición a la vida extrauterina. 

"Recibir atención en salud idónea y oportuna durante la gestación, trabajo de parto, parto y posparto bajo prácticas ancestrales de comunidades étnicas, en el lugar de su elección, siempre y cuando se garanticen las condiciones de salud de la mujer, del feto o del recién nacido".

Explicación:
Se trata de recibir atención integral, adecuada, veraz, oportuna, eficiente y segura, acorde con las costumbres, valores, creencias y condición de salud. Con un lenguaje apropiado, adaptado a las costumbres étnicas, culturales, sociales y de diversidad funcional. Igualmente, recibir procedimientos bajo una acreditación académica y con experiencia, sin perjuicio de las prácticas de la medicina tradicional y ancestral de los grupos étnicos. 

"Recibir asistencia psicosocial, particularmente en salud mental. Este apoyo debe ser oportuno y de calidad, con enfoque diferencial si es necesario y en especial, en los procesos de duelo gestacional y perinatal. Esta asistencia puede rechazarse, como también incluir al entorno familiar".

"En los casos de duelo gestacional o perinatal, a tener acompañamiento de un equipo de agentes de la salud interdisciplinario con formación en duelo; para ayudar a la mujer y/o la familia a superar el duelo y a ser atendida en un lugar donde no tenga contacto con otras mujeres en gestación, trabajo de parto, parto o posparto y en las mejores condiciones posibles teniendo en cuenta su derecho y el de su familia a la intimidad".

Explicación:
La asistencia psicosocial y en salud mental son de vital importancia, ya que la evidencia explica que, es posible con ella disminuir la morbilidad. Los trastornos mentales que surgen en el período perinatal influyen negativamente en la mujer, su pareja y la familia.

La evidencia muestra que las intervenciones de atención sanitaria primaria y una fuerte red de apoyo familiar y social son de gran valor ante duelo, sin que haya claridad en la evidencia sobre los verdaderos efectos beneficiosos de las intervenciones actuales de cómo se presta el apoyo a las madres. 

Adicionalmente, es importante facilitar una buena comunicación de parte del equipo de salud, permitir la expresión emocional y brindar acompañamiento en el proceso y trámites con adecuada información, junto con vías de comunicación posteriores. La comunicación e interacción debe adaptarse a las necesidades particulares. 

"A estar acompañada, si así lo desea la mujer y sin cargo por facultar este acompañamiento, mínimo por una persona de su confianza y elección durante el proceso de gestación, trabajo de parto, parto y postparto, o en su defecto, por una persona especialmente entrenada para darle apoyo emocional".

Explicación:
Algunos estudios muestran que el apoyo continuo durante el trabajo de parto no causa daño, y por el contrario puede mejorar los resultados para las mujeres y los recién nacidos como más partos vaginales espontáneos y trabajos de parto más cortos, menos cesáreas, uso de instrumentos y analgésicos. Ayuda a disminuir la baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y los sentimientos negativos sobre las experiencias del parto. 

"A que todo procedimiento relacionado con su estado sea practicado por profesionales de la salud acreditados académicamente y con experiencia, sin perjuicio de las prácticas de medicina tradicional y ancestral de los grupos étnicos".

Explicación:
Según la OMS, para lograr una experiencia de parto positiva, la atención debe brindarse a través de profesionales sanitarios amables, competentes y motivados bajo un enfoque de atención basada en los derechos humanos. 

"A que todo medicamento perteneciente al grupo de análogos de las prostaglandinas y anti-progestágenos de uso en obstetricia, le sea suministrado en condiciones óptimas de higiene y sanidad, en Institutos Prestadores de Salud que cuenten, al menos, con atención de urgencias gineco-obstétricas".

"A que todo procedimiento de dilatación/evacuación y curetaje obstétrico sea realizado en condiciones óptimas de higiene y sanidad, en Institutos Prestadores de Salud que cuenten, al menos, con atención de urgencias gineco-obstétricas".

Explicación:
Ciertos medicamentos que desencadenan el trabajo de parto requieren de entornos seguros para su implementación. Igualmente, ciertos procedimientos pueden relacionarse con complicaciones, como hemorragias postparto, retención de placenta y la infección puerperal. También pueden ocurrir emergencias obstétricas.

Aquí puedes conocer las normas básicas de higiene del entorno en la atención sanitaria de la OMS y aquí los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de atención en salud materno-perinatal.

"A ser informada, basada en evidencia científica actualizada, desde la gestación, sobre los beneficios de la lactancia materna, a recibir apoyo para amamantar durante el postparto con asesoría oportuna, permanente y de calidad por un agente de salud experto en lactancia materna".

Explicación:
Esta disposición promueve los beneficios de la lactancia con información entregada de forma idónea y actualizada. Según la evidencia, el apoyo y la promoción de la lactancia materna mejoran la salud de las mujeres y los niños, salva vidas (más de 800.000 niños al año), previene diarrea e infecciones respiratorias en los bebés y reducen el riesgo de cáncer de mama y ovario. Entre otros beneficios. 

"A no ser sometida a ningún procedimiento médico, examen o intervención cuyo propósito sea de investigación y docencia, salvo consentimiento libre, previo, expreso e informado manifestado por escrito".

Explicación:
Ante el sometimiento a procedimiento médicos, examen o intervención médico general, es necesario asegurarse de que las personas estén completamente informadas y entiendan la naturaleza de aquellos, su pronóstico, sus consecuencias y los riesgos de no llevarlos a cabo. De ahí a que más adelante, la misma ley señale que durante el trabajo de parto, parto y posparto, en caso de decidir no atender las recomendaciones de los agentes de salud, o no recibir un procedimiento o tratamiento sea necesario un documento de consentimiento informado de rechazo o disentimiento. Con respecto a investigación y docencia, el consentimiento también es requerido.

Según la evidencia, el consentimiento informado es un requisito ético-jurídico para que un paciente participe en una investigación científica. Por ende, debe conocer los objetivos, duración, confidencialidad, responsabilidad, conocimiento de resultados, posibilidad de retirarse, métodos, fuentes de financiamiento, conflictos de intereses, afiliaciones del investigador, beneficios y riesgos previstos e incomodidades.

Bonilla Sandí, Alban. (2003). Consentimiento informado en los experimentos en seres humanos. Medicina Legal de Costa Rica, 20(1), 29-35. Retrieved January 30, 2023, from http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152003000100004&lng=en&tlng=es".

"A recibir información sobre las consecuencias físicas y psicológicas del posparto y sobre las indicaciones sugeridas de conformidad con sus condiciones de salud y basadas en la evidencia científica actualizada".

Explicación:
Durante el posparto pueden ocurrir problemas de salud. Algunos generan consecuencias físicas, como por ejemplo problemas con la lactancia (grietas, ingurgitación, mastitis. También infección puerperal, patología vascular. También consecuencias psicológicas, como la depresión posparto. Al respecto, las intervenciones psicosociales y psicológicas pueden ser beneficiosas según la evidencia.

Bezares, B., Sanz, O., & Jiménez, I.. (2009). Patologia puerperal. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32(Supl. 1), 169-175. Recuperado en 30 de enero de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200015&lng=es&tlng=es.

Dennis C, Dowswell T. Intervenciones psicosociales y psicológicas para la prevención de la depresión posparto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 2. Art. No.: CD001134. DOI: 10.1002/14651858.CD001134".

"A recibir una cesárea humanizada, en caso de haberse agotado todas las condiciones de un parto fisiológico humanizado o sea solicitada de manera libre e informada por la mujer en el plan de parto por cesárea".

El trato humanizado obedece al respeto de los derechos de las mujeres embarazadas, en trabajo de parto y posparto, como los de sus bebés, sea cual fuere el tipo de nacimiento. El principio de la autonomía de la voluntad respalda la posibilidad de decidir si se aceptan o no las alternativas de atención, por ende es necesario respetar las decisiones orientadas a la práctica de la cesárea por solicitud. Sin embargo, y como se trata de una cirugía mayor, es necesario informar debidamente sobre los beneficios y riesgos tanto para la madre como para el bebé, tanto a corto plazo como después.

"A ser informada sobre la viabilidad de tener un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) y a tenerlo si así lo desea, de conformidad con las recomendaciones basadas en la evidencia científica actualizada, siempre y cuando se aseguren las buenas condiciones de salud del feto y de la mujer".

Explicación:
Es posible tener un PVDC según la evidencia, como opción segura y razonable. La norma, en virtud de la protección del binomio establece la necesidad de poder brindar esta posibilidad, pero bajo los lineamientos de la evidencia, (por ejemplo, teniendo en cuenta los riesgos de una ruptura uterina) y asegurando buenas condiciones, como por ejemplo, que haya un servicio de emergencias obstétricas disponible en la que pueda realizarse una cesárea de emergencia.

Ward, A., & Roberts, N. (2021, July 1). Vaginal birth after caesarean section. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. Churchill Livingstone. https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2021.05.005

Guise, J. M., Eden, K., Emeis, C., Denman, M. A., Marshall, N., Fu, R. R., Janik, R., Nygren, P., Walker, M., & McDonagh, M. (2010). Vaginal birth after cesarean: new insights. Evidence report/technology assessment, (191), 1–397.

"A que le sea entregada su placenta por los actores del sistema de la salud o instituciones que presten la atención durante el parto y posparto cuando así lo desee y lo solicite la mujer, según sus creencias".

Explicación:

Es un derecho solicitar la placenta sin tener que explicar los fines para los cuales se pide. Esto, con base en la protección del derecho a la libertad de conciencia. En caso de que el órgano, considerado como residuo anatomopatológico, pueda someter a algún riesgo o peligro la salubridad pública, por ejemplo cuando en la gestante existe alguna infección, primaría el bienestar general sobre los derechos particulares de obtenerla. Es decir, es posible conservar la placenta, cumpliendo con la finalidad de proteger la salubridad pública (Sentencia T-507/16- Colombia). Para poder llevarse la placenta es necesario llevar elementos para su conservación en cadena de frío, guardada de forma hermética y sellada.